Hopp til innhold

Forklaring til VG-sak

VG har 29. juli en sak med fokus på dommen i CAS og medisinske vurderinger knyttet til bruk av Ventolin. Skiforbundets advokat Anne-Lise Rolland kommenterer her innholdet i artikkelen.

Morten Holstrup har levert en beregning til WADA i denne saken. Hans beregning kom som et bilag til uttalelsen fra professor Backer. Ingenting av det han skriver er noe nytt. Alle argumenter er fremført for CAS, i tillegg til våre motargumenter. CAS har altså konkludert at ingenting av dette er relevant. Om CAS hadde ment at WADA her hadde bevist at Martin fysisk hadde inhalert mer enn 1600 mikrogram salbutamol, hadde de neppe latt være å kommentere det.  

Det kommer tydelig fram i dommen at WADA er av en annen oppfatning enn Martin. For å balansere dette, må man lese dommen hvor flere internasjonale eksperter har tilbakebevist disse påstandene og bevist at Martin ikke har inhalert mer enn 1600 mikrogram i løpet av et døgn som er innenfor lovlig dose. Det er særlig beregningene til professor Chrystyn som er relevant i denne sammenheng. Han mener at de to pharmakokinetiske studier sammen med resultatene fra prøvene i Davos og Toblach gir tilstrekkelig med data for å kunne foreta en beregning av hva han faktisk inhalerte i Davos og Toblach. Ut i fra dette har han konkludert at dette var under 1600 mikrogram i begge tilfeller. At Morten Hostrup har beregnet en ratio på 4.3:1 mellom London-studien og Oslo-studien beviser overhode ikke hva han faktisk inhalerte i Davos og Toblach. WADAs eksperter har konsekvent nektet å se på dataene til urinprøvene fra Davos og Toblach, og vi har anført at det er helt feil.   

Alt dette fremkommer tydelig i dommen. For de som ønsker å lese om disse ulike vurderingene, kan de gå inn på skiforbundets hjemmeside der dommen er publisert. Det finnes referanser til samtlige ekspertuttalelser. Det vi kan konstatere er at dette er en medisinsk debatt hvor mange internasjonale eksperter er uenig med hverandre og ikke minst om bruk av forstøver som tydeligvis er mer vanlig i Norge (og Sverige) enn i mange andre land. I Norge er det plassert ut over 10.000 forstøvere til norske astmapasienter, mens det tilsvarende tallet i Sverige er mellom 15.000 og 20.000. Vi har også dokumentert bakgrunnen for hvorfor man i senere tid (siden 2009) ikke lengre anbefaler forstøver som inhalasjonsapparat for en standard astmabehandling. Det er mye dyrere å bruke forstøver enn MDI. Apparatet er dyrere, og mer tungvindt å dra med seg. Videre kaster man bort mye av medisinen da mye aldri når pasientens kropp. Medisinske studier har påvist at inhalasjon via MDI kan være like effektiv, så lenge man har en god teknikk. En kost-nytte vurdering virker da åpenbart fordelaktig for bruken av en MDI. Det kan likevel være gode medisinske grunner for å anbefale nettopp forstøver, og en av grunnene kan være at pasienten er fortrolig med et slikt apparat og at man kan blande ut medisinen med saltvann. WADAs eksperter har ikke kommet med argumenter som tilsier at det er medisinske grunner for å fraråde bruk av forstøver. 

I denne forbindelse har vi fått følgende svar fra professor Leif Bjermer, avdelingssjef og professor ved Lunds universitet i Sverige, og en av våre eksperter i saken: 

Man kan alltid diskutera huruvida salbutamol i maxdos givet på förstöver var den bästa behandlingen för Martin. Detta förutsätter i så fall att man känner till de komplexa mekanismer som föreligger hos skidåkare som utvecklar astma. Detta gäller inte minst Martin som har en svårbehandlad skidastma i tillägg till den astma han haft redan som barn.  Det blir därför helt fel om behandlingsstrategier skall jämföras med hur man behandlar ”vanlig astma”.  Håller dock med Morten Holstrup som påpekar att höga doser salbutamol inte har någon prestasjonshöjande effekt, snarare tvärt om. Resultaten 2015/16 utan bruk av förstöver och med litt annan strategi med fokus på optimal behandling av inflammation i perifera luftvägar talar sitt tydliga språk.  

Ratio på 1:10 er en ratio som er dokumentert gjennom en studie utført under veiledning av professor Chrystyn, som var ekspert i denne saken. Mazhar-studien er en relevant studie, da den omhandler samme type forstøver som Martin har brukt. Videre var det såkalt "randomised contolled trial design" og pasientenes lungefunksjon var den samme på begge studiedager slik at det ble en direkte sammenligning av inhalasjonsmetodene uavhengig av pasientenes lungekapasitet. 

Videre er det også slik at de anbefalte dosene lå godt innenfor produsentens anbefalinger, noe som ikke er bestridt av WADA (og bekreftet av professor Fitch).

CAS har som sagt ikke funnet noe av dette relevant, til tross for at alt er lagt frem for domstolen og til tross for at ekspertene debatterte i minst seks timer foran dommerne. CAS har fastslått at regelen må forstås slik at det er som puttes inn i forstøveren som er utgangspunktet for bestemmelsen og ikke slik som vår lege og mange andre leger har forstått regelen, at den må forstås slik at det er det som inhaleres inn i kroppen som er avgjørende. De har videre ment at dette var en ærlig misforståelse (genuine misunderstanding). 

Noe som ikke har kommet opp i diskusjonene ennå, og som jeg finner overraskende, da dette også er referert til i dommen, er studiene utført av Dickinson med flere og Vibecke Backer med flere. Begge studier har konkludert med at det er stor fare for å avgi urinprøver med en konsentrasjon over 1200 nanogram per milliliter om man inhalerer den totale dosen på en gang. Etter vårt syn har Martin inhalert opp i mot den maksimale døgndosen på 5 timer og det er dette som er grunnen til konsentrasjonene som er funnet i Davos og Toblach (som forøvrig er marginalt forhøyede konsentrasjoner).  Det er også i samsvar med konklusjonen til FIS sin ekspert, professor Fitch. Jeg siterer fra hans statement: 

"As the reported concentration was only marginally above the threshold, it seems highly likely that had the three doses of nebulised Salbutamol been administered over 24 hours as is recommended, neither of this athlete`s urine samples would have exceeded WADA`s threshold of 1,000 ng/mL. "

Jeg siterer videre fra studien til Christoffer Bjerre Haase med flere (herunder Morten Hostrup!!) (publisert i Drug Test. Analysis 2015): 

"Sporer et al observed that urine concentrations of salbutamol were close to 

exceeding the urinary threshold in exercising subjects after inhalation of 800 µg. It is likely that the urinary threshold and decision limit for salbutamol would have been exceeded in that study, if subjects had inhaled the maximal allowed dose of 1600 µg salbutamol.

Etter regelen er det tillatt å ta hele dosen på 1600 mikrogram på en gang, men i så fall er det stor risiko for å få konsentrasjoner over terskelen på 1200 ng/mL og da må utøvere gjennom en studie bevise sin uskyld. Det er en tøff situasjon å havne i. Det er forunderlig at WADA ikke har advart utøvere om dette, til tross for at studiene er klare. Jeg har imidlertid grunn til å tro at WADA nå vil gjøre noe med dette.  

Vi er videre enig med Morten Hostrup i at høye doser salbutamol ikke har noen prestasjonsfremmende effekt, men heller tvert i mot. Dette har også professor Bjermer redegjort for. Før 7. desember 2014 var resultatene til Martin bedre enn etter han startet behandlingen via forstøver. Martins resultater i sesongen 2015/2016 der han ikke brukte forstøver men med en litt annen strategi for optimal behandling av hans sykdom viser dette med all tydelighet.

I denne forbindelse vil jeg også vise til konklusjonen fra Dickinson med flere, publisert i Clin J Sport Med, Volume 24, Number 6, November 2014 og siterer: 

"Conclusions: Inhaling 1600 salbutamol daily over 6 weeks does not result in significant improvements in endurance, or strength and power performances. "

Til slutt ønsker vi selvsagt en generell astmadebatt hjertelig velkommen! Vi registrerer at det er ulike oppfatninger og dette er viktig å få frem og sette fokus på. Det er imidlertid viktig å gjøre dette på en balansert måte der man også tar hensyn til idrettsutøvernes rettssikkerhet. Det skal være mulig å være trygg på at astmabehandlingen de får er innenfor det som er tillatt etter WADA-koden slik at utøverne unngår denne type saker som Martin nå har måttet oppleve. Han er åpenbart ikke den eneste, selv om ikke mange saker har endt opp i CAS.